ApplicationForm-HKPIA formtypePlease selectjpoapcacfsdanterntrphwedcsoahkaphkflhkpihkcshkiafsdsacesaogahkcufvjpfscshkia4progcedntmampedmhclfcsa香港警察隊員佐級協會JPOA健道醫療服務申請專頁填寫表格培正專業書院健道醫療服務申請專頁填寫表格GC CO Plan 健道醫療服務申請專頁填寫表格香港新界廠商聯合會NTMA 健道醫療服務申請專頁填寫表格美嘉大健康集團有限公司 健道醫療服務申請專頁填寫表格MediPanda 健道醫療服務申請專頁填寫表格全球大學校友會聯盟美國管理科技大學香港校友會香港屋宇及設備工程師學會香港國際夏威夷舞協會健道醫療服務申請專頁填寫表格懲教事務職員協會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港輔助警察會HKAP健道醫療服務申請專頁填寫表格香港消防處救護員會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港童軍總會新界東地域健道醫療服務申請專頁填寫表格香港童軍總會新界地域健道醫療服務申請專頁填寫表格健道醫療服務申請專頁填寫表格港九勞工社團聯會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港警務督察協會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港特區政府公務人員聯會/國家行政學院香港同學會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港入境事務助理員工會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港消防處職工總會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港海關官員協會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港懲教署懲教助理總會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港海關關員工會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港警察隊員佐級協會創建人退役同僚聯會健道醫療服務申請專頁填寫表格香港消防控制組織員會健道醫療服務申請專頁填寫表格xcountisValidForEditHealthCareAmtMediCardAmtDentalSureAmtCheckUpAmtPaidAmt申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard(金咭)DentalSureMedical Checkup如選用HKD680.-/年計劃，請選以下其中一項。DentalSureMedical CheckupHealthCare 行政費 - 免收 MediCard (金咭) - HKD1210/年； DentalSure - HKD410/年； Medical Checkup - HKD370/年HealthCare 行政費 - 每家庭HKD200/年；若有任何成員參加下列任何項目，可豁免行政費。 MediCard (金咭) - HKD1510/年； DentalSure - HKD510/年； Medical Checkup - HKD480/年HealthCare 行政費 - 每家庭HKD150/年；若有任何成員參加下列任何項目，可豁免行政費。 MediCard (金咭) - HKD1476/年； DentalSure - HKD510/年； Medical Checkup - HKD400/年HealthCare 行政費 - HKD240/年本會將以 PayPal 收取相關費用，如沒有 PayPal 戶口，請按此申請... new-edit-renewNewEditRenew申請人資料 Applicant detail會員編號Membership No.Membership No姓名 Name姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)性別 Sex性別* 性別 Sex男女會員編號 會員身份 會員編號*號碼必需正確無誤, 否則不能確認申請會員身份*校方管理層教師及職員學生會員類別*現職會員退休會員會員類別屬會 屬會*全球大學校友會聯盟美國管理科技大學香港校友會香港屋宇及設備工程師學會香港國際夏威夷舞協會香港身份證 HKIDHKID*身份證號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth 出生日期*通訊地址 Correspondence Address通訊地址 Correspondence Address(只接受英文通訊地址)聯絡電話 Tel No.聯絡電話 Tel No.電郵 Email電郵 Email*** 必填欄 - 用作收取電子版醫療咭地區編號District CodeCompany CodeDistrict Code***必須填寫顧問編號Agent CodeOrder CodeAgent Code***必須填寫優惠編號Discount CodeDiscount Code（如有）申請人家屬資料 Applicant families detail家屬人數家屬人數123456789101112131415161718192021222324252627282930人數一經確認後，恕不修改家屬 - 1會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup 家屬 - 1Member 1 edit編輯存檔家屬 - 2會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 2Member 2 edit編輯存檔家屬 - 3會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 3Member 3 edit編輯存檔家屬 - 4會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 4Member 4 edit編輯存檔家屬 - 5會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 5Member 5 edit編輯存檔家屬 - 6會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 6Member 6 edit編輯存檔家屬 - 7會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 7Member 7 edit編輯存檔家屬 - 8會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 8Member 8 edit編輯存檔家屬 - 9會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 9Member 9 edit編輯存檔家屬 - 10會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 10Member 10 edit編輯存檔家屬 - 11會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭) DentalSure Medical Checkup 家屬 - 11Member 11 edit編輯存檔家屬 - 12會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*身份證號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 12Member 12 edit編輯存檔家屬 - 13會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 13Member 13 edit編輯存檔家屬 - 14會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 14Member 14 edit編輯存檔家屬 - 15會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 15Member 15 edit編輯存檔家屬 - 16會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 16Member 16 edit編輯存檔家屬 - 17會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 17Member 17 edit編輯存檔家屬 - 18會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 18Member 18 edit編輯存檔家屬 - 19會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 19Member 19 edit編輯存檔家屬 - 20會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 20Member 20 edit編輯存檔家屬 - 21會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 21Member 21 edit編輯存檔家屬 - 22會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 22Member 22 edit編輯存檔家屬 - 23會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 23Member 23 edit編輯存檔家屬 - 24會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*身份證號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 24Member 24 edit編輯存檔家屬 - 25會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 25Member 25 edit編輯存檔家屬 - 26會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 26Member 26 edit編輯存檔家屬 - 27會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 27Member 27 edit編輯存檔家屬 - 28會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 28Member 28 edit編輯存檔家屬 - 29會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 29Member 29 edit編輯存檔家屬 - 30會員編號Membership No.Membership NoDeleteDelete刪除姓 Surname*(請使用英文填寫)名 Given Name*(請使用英文填寫)與申請人關係 * 與申請人關係 父母配偶子女兄弟姐妹配偶父母配偶兄弟姐妹性別* 性別 Sex男女身份證明*香港身份證護照其他證件號碼*號碼必需正確無誤, 否則醫療機構無法處理出生日期 Date of Birth *聯絡電話 Tel No.*申請類別 Type of Cover申請類別 Type of Cover*HealthCareAdditional CardMedicard (金咭)DentalSureMedical Checkup家屬 - 30Member 30 edit編輯存檔Marketing本人不願意日後接收相關產品推廣請確保所有輸入資料，否則申請有機會無效請輸入圖中文字*下一步香港警察隊員佐級協會JPOA健道醫療服務申請專頁確認申請培正專業書院健道醫療服務申請專頁確認申請GC CO Plan健道醫療服務申請專頁確認申請香港新界廠商聯合會NTMA健道醫療服務申請專頁確認申請美嘉大健康集團有限公司健道醫療服務申請專頁確認申請MediPanda Plan健道醫療服務申請專頁確認申請全球大學校友會聯盟美國管理科技大學香港校友會香港屋宇及設備工程師學會香港國際夏威夷舞協會健道醫療服務申請專頁確認申請懲教事務職員協會健道醫療服務申請專頁確認申請香港輔助警察會HKAP健道醫療服務申請專頁確認申請香港童軍總會新界東地域健道醫療服務申請專頁確認申請香港童軍總會新界地域健道醫療服務申請專頁確認申請香港消防處救護員會健道醫療服務申請專頁確認申請健道醫療服務申請專頁確認申請港九勞工社團聯會健道醫療服務申請專頁確認申請香港警務督察協會健道醫療服務申請專頁確認申請香港特區政府公務人員聯會/國家行政學院香港同學會健道醫療服務申請專頁確認申請香港公務員總工會健道醫療服務申請專頁確認申請香港入境事務助理員工會健道醫療服務申請專頁確認申請香港消防處職工總會健道醫療服務申請專頁確認申請香港海關官員協會健道醫療服務申請專頁確認申請香港警察隊員佐級協會創建人退役同僚聯會健道醫療服務申請專頁確認申請香港消防控制組織員會健道醫療服務申請專頁確認申請申請類別 Type of CoverHealthCard申請人資料 Applicant Info申請人姓名: 申請人姓名 (Name): 性別: 申請人性別 (Sex) : 所屬會員編號 : 所屬會員編號 : 香港身份證: 香港身份證 (HKID) : 出生日期: 出生日期 : 通訊地址: Correspondence Address聯絡電話: 聯絡電話 (Tel No.) : 電郵: 電郵 (Email) :地區編號District Code顧問編號agent 申請人家屬資料 Applicant Family Info姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 姓名 姓名 (Name)性別 性別 關係 關係 電話 電話號碼 証件 証件號碼 生日 出生日期 服務 服務 金額 金額 金額 服務 請細心查核所提交的資料，若有錯誤或遺留而導致服務有所延誤或未能按時享用所選之保障計劃，本公司將不會負上任何責任。若因以上情況而引致任何行政費用的產生，均由申請人承擔。另外，若需申請重發會員咭，費用HKD50.00。 個人資料收集聲明︰根據《個人資料(私隱)條例》，閣下在本表格內所提供予本公司的資料只會用於投保及日後市場推廣之用。 如閣下日後不欲收取此等資訊，請致電6255 3289聯絡本公司。 注意事項︰** 計劃一經生效，只能夠在週年後，於續保時更改計劃，所有申請及續保均由健道國際/勇捷顧問有限公司保留最終決定權。 返回確定提交This field should be left blank
